Příloha č. 1
Prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti
[§ 84 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu), ve znění pozdějších předpisů]
Jméno, popřípadě jména, a příjmení žadatele: .........................................
......................................................................................
Adresa obvyklého bydliště na území České republiky: ..................................
......................................................................................
......................................................................................
Datum narození: ............... průkaz totožnosti, 1) jeho číslo .....................
......................................................................................
Skupina vozidel, ke které je prohlášení vydáváno .....................................
......................................................................................
Prohlašuji, že
a) se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou
nebezpečné pro řízení motorového vozidla 2),
b) se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže: 2)
......................................................................................
......................................................................................
c) se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc: 3)
......................................................................................
......................................................................................
d) užívám pravidelně následující léčivé přípravky: 2)
......................................................................................
......................................................................................
e) užívám - užíval 2) jsem pravidelně - nepravidelně 2) tyto návykové látky:
......................................................................................
......................................................................................
f) období bez projevů nemoci, vady nebo stavu trvá: 3)
......................................................................................
......................................................................................
Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa registrujícího poskytovatele 4), pokud není
posuzujícím lékařem ..................................................................
......................................................................................
Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického
psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil ..................
......................................................................................
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě.
V ......... dne ..... ....................
podpis posuzované osoby
------------------------------------------------------------------
1) Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.
2) Nehodící se škrtněte.
3) Vyplní se v případě, kdy je tato skutečnost rozhodná pro posouzení zdravotní způsobilosti podle vyhlášky č. 277/2004 Sb. Uvede se počet měsíců, popřípadě roků, kdy se nemoc nebo stav neprojeví.
4) Registrujícím poskytovatelem se rozumí poskytovatel zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost (§ 2 odst. 1 vyhlášky č. 277/2004 Sb.).
------------------------------------------------------------------